嘉興市人民政府關(guān)于印發(fā)嘉興市職工基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知

可登錄網(wǎng)站：http://www.jxss.gov.cn查閱  相關(guān)醫(yī)保政策

　　嘉興市人民政府關(guān)于印發(fā)嘉興市職工基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知

　　嘉政發(fā)〔2014〕87號

　　各縣(市、區(qū))人民政府，市政府各部門、直屬各單位：

　　《嘉興市職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)七屆市政府第36次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹實(shí)施。

　　嘉興市人民政府

　　2014年12月24日

　　(此件公開發(fā)布)

　　嘉興市職工基本醫(yī)療保險暫行辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為健全和完善職工基本醫(yī)療保險制度，維護(hù)參保職工合法權(quán)益，促進(jìn)社會和諧發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和國家、省醫(yī)療保障體系建設(shè)的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于市本級范圍內(nèi)的各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工以及自謀職業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險金失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險與相關(guān)管理活動。

　　第三條 職工基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則：

　　(一)法定原則。所有用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)依法參加職工基本醫(yī)療保險，并實(shí)行屬地化管理。

　　(二)保基本原則。職工基本醫(yī)療保險的籌資和保障水平應(yīng)當(dāng)與本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，滿足參保職工基本醫(yī)療需求。

　　(三)權(quán)利義務(wù)對等原則。職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工個人共同負(fù)擔(dān)，待遇水平和繳費(fèi)相對應(yīng)。

　　(四)公平性原則。逐步歸并職工基本醫(yī)療保險類型，推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險待遇的統(tǒng)一。

　　(五)可持續(xù)原則。職工基本醫(yī)療保險基金以收定支，實(shí)現(xiàn)收支平衡、略有節(jié)余。

　　第四條 建立健全包括大病醫(yī)療保險在內(nèi)的補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，鼓勵發(fā)展與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險，滿足參保人員多層次的醫(yī)療保障需求。

　　第五條 市人力社保行政部門主管全市職工基本醫(yī)療保險工作;市發(fā)展改革(物價)、民政、財政(地稅)、衛(wèi)生、審計、市場監(jiān)管等有關(guān)部門按照各自職責(zé)，共同做好本辦法的實(shí)施工作;南湖區(qū)政府、秀洲區(qū)政府、嘉興經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)(國際商務(wù)區(qū))管委會負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)實(shí)施工作。

　　第六條 市地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的征收工作。

　　第七條 市社保事務(wù)局負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險的參保登記、權(quán)益記錄、待遇支付和審核稽核，信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)，日常咨詢、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理等工作。

　　第二章 醫(yī)療保險費(fèi)征繳和管理

　　第八條 用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)，為其職工申請辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記。新設(shè)立的用人單位、基本醫(yī)療保險登記事項(xiàng)發(fā)生變更或依法終止的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日或有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)辦理開戶、變更或注銷登記手續(xù)。

　　第九條 職工基本醫(yī)療保險費(fèi)以上上年度市區(qū)全社會在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，分別由用人單位和職工個人以規(guī)定比例按月共同繳納。

　　第十條 職工基本醫(yī)療保險暫設(shè)統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二兩種類型。逐步調(diào)整職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二繳費(fèi)比例和待遇水平，適時將統(tǒng)賬一過渡到統(tǒng)賬二。過渡期內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二具體繳費(fèi)比例和待遇水平，由市人力社保局會同市財政局提出意見，報市政府同意后公布。

　　2015年，參加職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一的，用人單位按在職職工人數(shù)，以繳費(fèi)基數(shù)的3.5%繳納;在職職工個人按繳費(fèi)基數(shù)的0.5%繳納。參加職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二的，用人單位分別按在職職工人數(shù)和退休職工人數(shù)，以繳費(fèi)基數(shù)的7.5%和4%繳納;在職職工個人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納。

　　第十一條 用人單位繳納的醫(yī)療保險費(fèi)按照財政、稅務(wù)部門規(guī)定的渠道列支。職工個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位代扣代繳。

　　第十二條 領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險，其應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)由失業(yè)保險基金支出;按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地職工基本養(yǎng)老保險的勞動年齡段內(nèi)自謀職業(yè)人員，按本辦法第十條規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險的，以用人單位和職工個人繳費(fèi)比例之和繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)。

　　第十三條 用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇;未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，自發(fā)生次月起，停止享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　對于流動就業(yè)人員，在3個月內(nèi)接續(xù)參保的，自繳費(fèi)次月起，享受基本醫(yī)療保險待遇;超過3個月的，視為中斷參保，在接續(xù)參保后須連續(xù)繳費(fèi)滿3個月后，方可享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　退休人員應(yīng)自退休審批后3個月內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險銜接手續(xù)，并按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇;超過3個月的，自辦理次月起享受相關(guān)待遇。

　　第十四條 職工到達(dá)法定退休年齡并辦理退休手續(xù)時，其職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限(以下簡稱醫(yī)保繳費(fèi)年限)累計男滿25年、女滿20年的，可按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險相應(yīng)待遇。2001年6月30日前退休的，醫(yī)保繳費(fèi)年限不作規(guī)定。

　　本辦法實(shí)施之前的醫(yī)保繳費(fèi)年限按職工基本養(yǎng)老保險繳費(fèi)年限認(rèn)定;本辦法實(shí)施后的醫(yī)保繳費(fèi)年限按醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限計算。醫(yī)保繳費(fèi)年限按月累計。

　　職工退休后醫(yī)保繳費(fèi)年限不足的，可按辦理年度職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的3.5%一次性補(bǔ)繳，記入醫(yī)保繳費(fèi)年限，不享受補(bǔ)繳期間職工基本醫(yī)療保險待遇。屬用人單位應(yīng)繳未繳的，由用人單位負(fù)責(zé)補(bǔ)繳，其余的由職工個人負(fù)責(zé)補(bǔ)繳。

　　第十五條 參加職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一的用人單位，其退休人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)符合規(guī)定醫(yī)保繳費(fèi)年限的，按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一待遇;參加職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二的用人單位，其退休人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)符合規(guī)定醫(yī)保繳費(fèi)年限并按本辦法第十條規(guī)定參保繳費(fèi)的，可享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二待遇。

　　第十六條 按本辦法第十條規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位，其符合規(guī)定醫(yī)保繳費(fèi)年限的退休人員經(jīng)本人申請、單位同意，可按醫(yī)療費(fèi)用一次性移交管理辦法，以1000元/年的標(biāo)準(zhǔn)一次性躉繳至75周歲(不足5年按5年)，自繳費(fèi)的次月起享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二待遇。2015年1月1日之前已退休但未按規(guī)定時間接續(xù)參保的，需補(bǔ)繳中斷期間的費(fèi)用，具體辦法按中斷月份×2112元/月×5.5%標(biāo)準(zhǔn)計算，中斷補(bǔ)繳年限的計算時點(diǎn)截止到2014年12月，不

　　享受補(bǔ)繳期間醫(yī)療保險待遇。

　　過渡期內(nèi)，逐步降低移交費(fèi)用(含躉繳費(fèi)用、中斷補(bǔ)繳費(fèi)用)。2015年度辦理的，按移交費(fèi)用的90%計算。

　　第十七條 以自謀職業(yè)身份退休的人員，經(jīng)本人申請、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，符合規(guī)定醫(yī)保繳費(fèi)年限的，可按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一待遇;經(jīng)本人申請，可比照本辦法第十六條規(guī)定一次性繳納移交費(fèi)用后，享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二待遇。

　　第十八條 職工基本養(yǎng)老保險延繳人員，可按自謀職業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)按月繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，按規(guī)定享受相應(yīng)的在職職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　第三章 醫(yī)療保險個人賬戶及管理

　　第十九條 參加職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一的，不建個人賬戶。參加職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二的，按以下標(biāo)準(zhǔn)建立個人賬戶：

　　(一)在職職工(含雙繳雙保人員)：35周歲(含)以下100元/月，35周歲以上至45周歲(含)120元/月，45周歲以上140元/月。

　　(二)退休人員：75周歲(含)以下160元/月，75周歲以上180元/月。

　　個人賬戶劃入額隨年齡段發(fā)生變化的，均在次年1月1日起調(diào)整。

　　第二十條 個人賬戶分當(dāng)年個人賬戶和歷年個人賬戶，當(dāng)年個人賬戶主要用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門(急)診和購藥費(fèi)用;歷年個人賬戶資金可用于支付以下費(fèi)用：

　　(一)符合基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷以后的各類自負(fù)費(fèi)用;

　　(二)符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品目錄，超過規(guī)定支付限額以上部分的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用和藥品費(fèi)用;

　　(三)診療必需的自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，包括掛號費(fèi)、復(fù)制片費(fèi)、計算機(jī)圖文報告費(fèi)、彩色打印照片費(fèi)、彩色一次性成像(波拉)照片費(fèi)、潔齒費(fèi)、煎藥費(fèi);

　　(四)除國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用：狂犬病疫苗、各類肺炎雙球菌疫苗、流感疫苗。

　　(五)其他符合國家、省規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用。

　　第二十一條 個人賬戶由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，按銀行活期存款利率每結(jié)算年度計息一次，其本金和利息歸個人所有，可轉(zhuǎn)移接續(xù)和依法繼承。

　　第四章 醫(yī)療保險待遇

　　第二十二條 用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按規(guī)定納入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶。

　　第二十三條 參加職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一的，在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)零售藥店)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門(急)診(購藥)和住院醫(yī)療費(fèi)，按以下規(guī)定支付。

　　(一)參保人員在實(shí)施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用，在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至門診最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按70%的比例支付;在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(零售藥店)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門(急)診(購藥)費(fèi)用，在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至門診最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按40%的比例支付。

　　門診起付標(biāo)準(zhǔn)在職職工為500元、退休人員為300元;門診最高支付限額為3000元，超過最高支付限額以上部分由個人承擔(dān)。

　　(二)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))為90%;二級(縣級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%;三級(市級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%。

　　退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上增加5個百分點(diǎn)。

　　第二十四條 參加職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二的，在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)零售藥店)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門(急)診(購藥)和住院醫(yī)療費(fèi)，按以下規(guī)定支付。

　　(一)參保人員在實(shí)施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用，先由當(dāng)年劃入的個人賬戶支付，當(dāng)年劃入個人賬戶不足支付，在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至門診最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按80%的比例支付;在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(零售藥店)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門(急)診(購藥)費(fèi)用，先由當(dāng)年劃入的個人賬戶支付，當(dāng)年劃入個人賬戶不足支付，在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上至門診最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。

　　門診起付標(biāo)準(zhǔn)在職職工為500元、退休人員為300元;門診最高支付限額為6000元，超過最高支付限額以上部分由個人承擔(dān)。

　　(二)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))為90%;二級(縣級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%;三級(市級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%。

　　退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上增加5個百分點(diǎn)。

　　第二十五條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別設(shè)置統(tǒng)籌基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))300元，二級(縣級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級(市級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。

　　住院起付標(biāo)準(zhǔn)按次計收。在一個結(jié)算年度內(nèi)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)最多按兩次計收,第三次及以后住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn);住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)計算。

　　第二十六條 職工基本醫(yī)療保險住院(包括規(guī)定病種門診，下同)最高支付限額原則上按上上年度市區(qū)全社會在崗職工平均工資的6倍左右確定，暫定為20萬元。

　　第二十七條 職工基本醫(yī)療保險規(guī)定病種，包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、肺結(jié)核病輔助治療(國家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外)、艾滋病機(jī)會性感染(國家規(guī)定的免費(fèi)抗病毒治療除外)等9種病種。規(guī)定病種參保人員在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定病種支付范圍的針對性治療費(fèi)用，可視作住院醫(yī)療費(fèi)用(不計起付標(biāo)準(zhǔn))，由統(tǒng)籌基金按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例支付，其中門診針對性中草藥治療費(fèi)用，按每帖50元的最高支付標(biāo)準(zhǔn)納入結(jié)算，不足標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)結(jié)算。

　　第二十八條 參保人員有下列情況之一的，可申請設(shè)立家庭病床：

　　(一)因疾病引起癱瘓或喪失生活自理能力患者;

　　(二)惡性腫瘤晚期，行為困難需要支持治療和減輕痛苦患者;

　　(三)三類以上手術(shù)(按衛(wèi)生行政部門劃分類別標(biāo)準(zhǔn))后屬恢復(fù)期患者;

　　(四)臨終關(guān)懷病人。

　　家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)為每月80元;最高支付限額為每月2000元(建床時段內(nèi)可統(tǒng)籌使用);建床期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。

　　第二十九條 建國前參加革命工作的老工人，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)零售藥店)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門(急)診(購藥)和住院醫(yī)療費(fèi)，按以下規(guī)定支付。

　　(一)建國前參加革命工作的老工人在門(急)診(購藥)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由當(dāng)年劃入的個人賬戶支付，當(dāng)年劃入個人賬戶不足支付，門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分(300元)，由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。

　　(二)建國前參加革命工作的老工人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷后，對其自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用，再由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。

　　第三十條 完善職工大病保險制度。職工大病保險資金按繳費(fèi)基數(shù)的0.2%籌集，其中統(tǒng)籌基金承擔(dān)0.15%，財政承擔(dān)0.05%。職工大病保險可由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦。

　　參保人員在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，超過住院最高支付限額以上部分，由職工大病保險補(bǔ)助85%，上不封頂。

　　參保人員在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院(規(guī)定病種)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷(含各類補(bǔ)助)后，個人累計自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過1.5萬元以上部分，再按以下比例進(jìn)行補(bǔ)助：1.5萬元(不含)至5萬元55%，5萬元(不含)以上部分70%。

　　第五章 醫(yī)療保險服務(wù)管理

　　第三十一條 職工基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店制度。經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)市場監(jiān)管部門批準(zhǔn)并持有《藥品經(jīng)營許可證》和工商營業(yè)執(zhí)照的零售藥店，可按規(guī)定申請定點(diǎn)資格。

　　取得醫(yī)保定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議后，方可為參保人員提供服務(wù)。

　　第三十二條 參保人員可按規(guī)定在市本級范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店選擇就醫(yī)、購藥。鼓勵參保人員在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。市本級范圍內(nèi)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員憑本人社會保障·市民卡就診，其發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)(包括自費(fèi)、自負(fù))的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(零售藥店)支付;應(yīng)當(dāng)由基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(零售藥店)按照協(xié)議與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

　　因轉(zhuǎn)院、信息系統(tǒng)故障等原因而未能刷卡結(jié)算的(定點(diǎn)零售藥店除外)，參保人員應(yīng)在現(xiàn)金墊付相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用后3個月內(nèi)，憑醫(yī)療費(fèi)用專用結(jié)算憑證(發(fā)票原件)、清單、出院小結(jié)等到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

　　至結(jié)算年度末，參保人員連續(xù)住院滿6個月的，應(yīng)予結(jié)算。

　　第三十三條 參保人員因病情需要，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，轉(zhuǎn)往杭州、上海當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點(diǎn)的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，或因臨時外出在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、搶救的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由個人自費(fèi)10%后，再按規(guī)定結(jié)算;按規(guī)定轉(zhuǎn)入上海、杭州以外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，由個人自費(fèi)20%后，再按規(guī)定結(jié)算。

　　參保人員未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或在市外其他基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由個人自費(fèi)30%后，再按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例結(jié)算。

　　第三十四條 對于退休后長住外地或因工作原因需駐外地3個月以上的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理異地安置備案手續(xù)，其在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(可選擇4家)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，視同在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，按規(guī)定報銷。已辦理異地安置備案手續(xù)的，3個月后方可撤銷。

　　第三十五條 職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和用藥范圍按《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省醫(yī)療服務(wù)價格手冊》以及國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)(含異地安置、轉(zhuǎn)外地治療等)，藥品使用范圍以《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》為準(zhǔn);確屬就醫(yī)地基本醫(yī)療保險用藥范圍的，可列入支付范圍，按乙類藥品處理;診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及標(biāo)準(zhǔn)按我市規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十六條 參保人員患規(guī)定病種需門診針對性治療的，可按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理，經(jīng)審核同意后，納入規(guī)定病種結(jié)算范圍，每2年審驗(yàn)1次。

　　參保人員可選定1家二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為規(guī)定病種經(jīng)治醫(yī)院;需中草藥針對性治療的，可增選1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不限級別)作為經(jīng)治醫(yī)院。經(jīng)選定的規(guī)定病種經(jīng)治醫(yī)院，在1年內(nèi)不得變更。

　　第三十七條 參保人員需設(shè)立家庭病床的，經(jīng)本人申請，收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審，報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，納入家庭病床結(jié)算范圍，逢醫(yī)保結(jié)算年度，應(yīng)結(jié)算一次。家庭病床建床時間最長不超過1年。

　　家庭病床原則上由參保人員居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收治和提供醫(yī)療服務(wù)。

　　第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，為參保人員提供安全有效、價格合理的醫(yī)療服務(wù)和藥品;確需提供基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍以外的服務(wù)和藥品的，應(yīng)事先征得參保人員或其直系親屬同意。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按國家、省有關(guān)處方管理規(guī)定嚴(yán)格掌握中西藥處方量。西藥(中成藥)處方量，急性疾病不超過3天，一般疾病不超過7天，慢性疾病不超過15天(常年服藥者放寬至30天)。中草藥處方量一般不超過7帖;規(guī)定病種門診中草藥處方量不超過14帖，其中因特殊原因需轉(zhuǎn)市域外中草藥治療的，最高不超過30帖。

　　對于按國家處方藥與非處方藥分類管理規(guī)定、可以按銷售登記制度銷售的處方藥品，可在有條件的定點(diǎn)零售藥店試行按銷售登記制度銷售。具體實(shí)施辦法由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同有關(guān)部門另行制訂。

　　第三十九條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(四)在境外就醫(yī)的;

　　(五)故意犯罪造成自身傷害發(fā)生的;

　　(六)美容、整形等非基本醫(yī)療需要發(fā)生的;

　　(七)非基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)零售藥店)發(fā)生的;

　　(八)其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。

　　第六章 醫(yī)療保險監(jiān)督管理

　　第四十條 職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一納入社會保障基金財政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，執(zhí)行社會保險基金預(yù)決算制度和財務(wù)會計管理制度。任何部門、單位和個人均不得侵占、擠占和挪用基金，也不得用于平衡財政預(yù)算。

　　第四十一條 市人力社保部門應(yīng)根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定制定和完善基本醫(yī)療保險政策體系，并會同有關(guān)部門、單位建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督管理和醫(yī)保醫(yī)師管理等配套制度。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)國家、省、市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理擬定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)日常監(jiān)督管理，規(guī)范其基本醫(yī)療保險服務(wù)行為，對違約行為進(jìn)行處理;推進(jìn)基本醫(yī)療保險結(jié)算制度改革，實(shí)施總額控制下的多種結(jié)算方式，有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

　　第四十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所簽協(xié)議的，依照有關(guān)約定追究其違約責(zé)任。情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格。

　　參保人員違反基本醫(yī)療保險規(guī)定并造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已經(jīng)支付的醫(yī)療保險金，并可向用人單位通報。

　　第四十三條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、第八十八條規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。屬于醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　第四十四條 醫(yī)療保險行政部門、征收機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會保險法》第八十九條、第九十條、第九十一條、第九十二條、第九十三條、第九十四條有關(guān)規(guī)定處理。

　　第七章 其他

　　第四十五條 本辦法所稱的職工，包括在職職工(含雙繳雙保人員)、退休人員(含退職人員)。

　　自費(fèi)費(fèi)用是指不列入職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍、需由參保人員個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及其他費(fèi)用。

　　自負(fù)費(fèi)用是指列入職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍，按規(guī)定應(yīng)由參保人員自己負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)、按比例報銷后個人負(fù)擔(dān)部分和門診最高支付限額以上部分。

　　最高支付限額是指列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用最高額度。

　　職工基本醫(yī)療保險結(jié)算年度為自然年度。

　　第四十六條 本辦法實(shí)施之前，已將醫(yī)療費(fèi)用按1000元/年標(biāo)準(zhǔn)一次性移交管理的退休人員，按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二待遇。

　　第四十七條 用人單位在過渡期內(nèi)可按本辦法第十條規(guī)定選擇一種類型參加職工基本醫(yī)療保險。用人單位需轉(zhuǎn)換參保類型的，原則上在每年12月份集中辦理一次。

　　第四十八條 完善公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企事業(yè)單位醫(yī)療補(bǔ)助政策。鼓勵各類用人單位通過自建和購買商業(yè)健康保險等形式設(shè)立醫(yī)療補(bǔ)助制度，減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　第四十九條 離休干部、六級及以上革命傷殘軍人、市級及以上勞動模范等人員的醫(yī)療補(bǔ)助辦法，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第五十條 各縣(市)按照《嘉興市人民政府關(guān)于統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險有關(guān)政策的實(shí)施意見》(嘉政發(fā)〔2008〕59號)、《嘉興市人民政府關(guān)于做好嘉興市社會基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的實(shí)施意見》(嘉政發(fā)〔2009〕106號)等文件精神，結(jié)合本辦法一并貫徹執(zhí)行。

　　第五十一條 本辦法自2015年起試行。原《嘉興市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》(嘉政發(fā)〔2001〕112號)、《嘉興市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定有關(guān)配套文件的通知》(嘉政辦發(fā)〔2001〕113號，除附件7-9外)同時廢止。我市原職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。